Silencio oficial y dolor silenciado: la médica que alertó sobre el fentanilo adulterado un año antes y nadie escuchó

A un año de la tragedia originada en un laboratorio que acumulaba denuncias por malas prácticas de fabricación, TN entrevistó a los profesionales que descubrieron las bacterias en el fentanilo, a familiares de las víctimas fatales y a la médica que había avisado en 2023 y fue desoída.

“La hipótesis de que un medicamento es la causa de un daño al paciente es la última que uno puede considerar ante una situación de brote”, dice a TN el infectólogo Pedro Pessacq, miembro del equipo de profesionales del Hospital Italiano de La Plata que descubrió que el lote de fentanilo N° 31.202 de la marca HLB Pharma Group contenía dos bacterias, klebsiella neumoniae y ralstonia pikettii, y que ésa era la causa de una seguidilla de graves bacteriemias y de eventos neurológicos postquirúrgicos en pacientes que estaban internados en distintos sectores de ese hospital platense.

Todo comenzó cuando los médicos del Hospital Italiano notaron un patrón inusual: varios pacientes sometidos a cirugías programadas presentaban, en el postoperatorio inmediato, cuadros de fiebre alta, escalofríos y, en los casos más graves, confusión mental y convulsiones. Lo que en principio se atribuyó a infecciones intrahospitalarias comunes comenzó a encender alarmas cuando los cultivos de sangre revelaron la presencia de bacterias poco habituales y, sobre todo, cuando se confirmó que todos los pacientes afectados habían recibido el mismo lote de fentanilo.

El fármaco, utilizado como anestésico y analgésico potente durante las intervenciones quirúrgicas, había sido provisto por HLB Pharma Group, un laboratorio que ya acumulaba denuncias por malas prácticas de fabricación y controles de calidad deficientes. Las autoridades sanitarias habían recibido alertas previas, pero ninguna había derivado en una inspección profunda o en la suspensión de sus permisos de producción.

El hallazgo que destapó el escándalo

El equipo del Hospital Italiano, liderado por el infectólogo Pessacq, actuó con rapidez. Al identificar el patrón común, aislaron las ampollas del lote N° 31.202 y las enviaron a analizar. Los resultados fueron contundentes: el contenido estaba contaminado con klebsiella pneumoniae —una bacteria que puede provocar neumonías, infecciones urinarias y septicemias— y ralstonia pickettii, un patógeno oportunista asociado frecuentemente a contaminación de soluciones intravenosas y equipos médicos.

“Cuando vimos los resultados, supimos que estábamos ante algo grave. No era una falla aislada de esterilidad. Era un problema de fabricación sistémico”, explica Pessacq. La presencia de ralstonia pickettii resultó particularmente reveladora: esta bacteria es un indicador clásico de contaminación en plantas farmacéuticas porque sobrevive en sistemas de agua y en soluciones conservadas inadecuadamente.

Una advertencia previa que fue ignorada

Lo que más indignación genera entre las familias de las víctimas es que el desastre pudo haberse evitado. En 2023, un año antes del brote masivo, la médica anestesióloga Laura Giménez había reportado a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) que varios pacientes suyos habían presentado reacciones adversas tras recibir fentanilo del mismo laboratorio. En su denuncia formal, señalaba dolores intensos en el sitio de inyección, fiebre persistente y dos casos de shock séptico que requirieron internación en terapia intensiva.

“Mandé los informes, adjunté los números de lote, los resultados de los cultivos. Nunca recibí una respuesta formal. Me llamaron de la oficina para decirme que iban a “evaluar” el caso, y nunca supe nada más”, recuerda Giménez, quien prefiere no ocultar su amargura. “Si me hubieran escuchado, quizás hoy no estaríamos hablando de muertos”. #NovedadesDeCausaFentanilo